Delier en Dementie: houd ze uit elkaar. Maar hoe? door Bram Hengeveld.

Ars GeriatriCare: Delier en Dementie: houd ze uit elkaar. Maar hoe? door Bram Hengeveld (artikel uit 2009, update 2014).

Het delier en dementie: je komt ze nogal eens tegen. Althans, je komt in de zorg nogal eens mensen tegen die het hebben. Op het eerste gezicht vertonen ze overeenkomsten, maar verschillend zijn ze zeker. In een artikel in Men in Nursing (Hills, 2008) dat ik al een tijdje klaar had liggen om over te bloggen wordt het een en ander duidelijk.

Dementia or delirium? Understand the difference

Het artikel begint al goed: wees gewaarschuwd! Het achterwege blijven van een juiste diagnose kan leiden tot verhoogde mortaliteit en morbiditeit. Gelukkig volgen in de pagina’s daarop de nodige handvatten om een en ander uit elkaar te houden. Allereest is het belangrijk, aldus mevr. Hills, om beide aandoeningen goed te kennen. Dementie kent een geleidelijk ziekteproces, dat zich in de loop van maanden en jaren ontvouwt en met name invloed heeft op het geheugen, inzicht, abstract denkvermogen, oriëntatie en taal. De drie belangrijkste vormen zijn de ziekte van Alzheimer, Lewy Body dementie en vasculaire dementie, waarvan de ziekte van Alzheimer de meest voorkomende is. Wat betreft de symptomen komen ze redelijk overeen. Interessant detail: de prevalentie van de ziekte van Alzheimer vertoont een verdubbeling voor iedere periode van vijf jaar in de leeftijd van 65 tot 85 jaar. In laatst genoemde leeftijdscategorie is de prevalentie ong. 30-40% Risicofactoren voor het ontwikkelen van de ziekte van Alzheimer zijn: doorgemaakt hersentrauma, roken, lage graad van opleiding en de leeftijd van de ouders op het moment van geboorte. (mijn ouders waren zo’n beetje 40 jaar toen ik geboren werd).

De eerste tekenen van dementie vertonen zich doorgaans op het vlak van geheugen. (briefjes! voor wie ‘Ik heb Alzheimer’ heeft gelezen). En, zoals onlangs te lezen viel in een AGC Hutspotpost, het loopvermogen blijkt ook een vroege indicator te zijn. Mensen met dementie krijgen moeite met het uitvoeren van taken op het werk, of hebben moeite met het uitoefenen van hobbies. Verdere progressie van de ziekte resulteert in het zichzelf herhalen in woorden en een verergerende afasie. Ook de oriëntatie in ruimte krijgt te lijden: autorijden wordt moeilijk en men is vaak dingen kwijt. In de latere stadia kunnen gedrags- en psychiatrische problematiek ook het toneel betreden.

diagnose van Alzheimer

Tot op heden is een definitieve vaststelling van de ziekte van Alzheimer pas mogelijk na de dood. (alhoewel ze vorderingen maken om dit eerder voor elkaar te krijgen). Ondertussen moeten we ons tevreden stellen met een multidisciplinaire benadering, waarin door een team van professionals op basis van testen en onderzoek een diagnose wordt gesteld. Instrumenten die daarbij gebruikt worden zijn bijvoorbeeld een MMSE, of het tekenen van een klok: laat de persoon die verdacht wordt van dementie een klok tekenen waarop een specifieke tijd wordt weergegeven en daarna een voorgetekende klok na tekenen. Hoe ‘beter’ de klok is, hoe kleiner het cognitieve verval. Belangrijk is dat er onderzoeken worden gedaan om andere oorzaken van symptomen uit te sluiten, zoals bijv. medicijngebruik. Ook is het stellen van de diagnose dementie gedurende of vlak na het doormaken van een delier problematisch; er dient een minimale periode van zes deliervrije weken te zijn voor men dementie zou kunnen diagnosticeren.

Behandeling

Ook op het gebied van behandeling van Alzheimer tast men op veel vlakken nog in het duister. Alzheimer is niet te genezen en farmacologische behandeling staat in de kinderschoenen. Er zijn enkele middelen waarvan men verwacht dat ze het proces vertragen, maar effecten op de lange termijn zijn niet bewezen. Behandeling met bijv. anti-psychotica komt ook voor, maar kent bij mensen met Alzheimer verhoogde kansen op extrapiramidale symptomen. DrShock heeft nog enkele andere bijwerkingen van anti-psychotica beblogd.

Wat is een delier?

In tegenstelling tot dementie, dat gekenmerkt wordt door een geleidelijk verergeren van symptomen, wordt het delier omschreven als:

[…] an acute state of mental confusion resulting in impairment in cognition and behavior as manifested by fluctuating levels of alertness and attention along with sleep-wake cycle disturbances and emotional lability […]

Oftewel: het plotseling opzetten van verwarring resulterend in cognitieve beperkingen en gedragsproblematiek zoals wisselende alertheid en aandacht en verstoringen van het slaap-waakritme. Hill duidt aan dat gemiddeld 10-30% van de gevallen kan worden behandeld, als men snel genoeg tot een diagnose kan komen. Ze geeft tevens aan dat het delier nogal eens voorkomt: 6 – 30% van de in een ziekenhuis opgenomen personen maakt een delier door. Voor ouderen is het helemaal kwaad kersen eten, 10 – 40% zou een delier doormaken tijdens opname in het ziekenhuis en nog eens 25 – 60% na de opname. Mortaliteitscijfers zijn weinig positief: tot 65% wanneer het delier niet juist wordt onderkend… Complicaties ten gevolge van een delier (zoals het uittrekken van infuuslijnen of catheters) kunnen zorgen voor een verlengde opname en verhoogde mortaliteit.

Het delier wordt gekenmerkt door cognitieve en gedragsproblemen, waardoor men bijvoorbeeld moeite heeft met het in zich opnemen en begrijpen van de omgeving. Vaak is er ook sprake van concentratiestoornissen, problemen met het kortetermijnsgeheugen, desoriëntatie en taalproblemen. Hallucinaties, paranoia en illusionaire gedachten komen ook nogal eens om de hoek kijken.

Hills geeft aan dat het delier in twee subtypen is in te delen, gebaseerd op psychomotorische activiteit en mate van opwinding. Het eerste type is het hyperactieve delier, dat vaak in verband wordt gebracht met hallucinaties, wanen, desoriëntatie en agitatie. Het tweede type is het hypoactieve delier, waarbij de delirante persoon verminderd alert is of lethargisch. Om het makkelijk te maken kunnen de twee typen natuurlijk ook gemengd voorkomen in één persoon.

Risicofactoren voor het delier

De DSM-IV verdeelt de risicofactoren voor het optreden van een delier in vier groepen:

  • Aanwezigheid van medische aandoening
  • Middelenmisbruik of ontwenning
  • Multiple oorzaken
  • Onbekende oorzaken

Mensen met bijv. COPD, hoge bloeddruk en CVA hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een delier, maar ook een aanwezige infectie, pijn, botbreuken en zuurstoftekort (hypoxie) verhoogt dit risico. Psychotropische medicamenten kunnen de kans op een delier met een factor 3 – 11 verhogen! In het artikel wordt een lijst gegeven met ‘risicomiddelen’: propanolol, metoprolol, verapamil, levodopa, amitriptyline, fluoxetine, haloperidol, diazepam en lorazepam om enkele bekende pillen en poeders te noemen.

[update 30-5-2014] In de in 2013 verschenen richtlijn delier Volwassenen van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie wordt na literatuuronderzoek de volgende conclusie getrokken over predisponerende factoren:

Risicofactoren voor het optreden van een delier tijdens ziekenhuisopname zijn:
– leeftijd boven de 65 jaar;
– cognitieve stoornis of dementie;
– ernst van de ziekte;
– (heup)fractuur bij opname;
– visusstoornis;
– infectie;
– fixatie.

Met toenemende leeftijd duurt een delier langer en is het beloop ernstiger.

Andere factoren die samenhangen met een ernstiger beloop van het delier zijn:
– ICU opname;
– kamerwisselingen tijdens ziekenhuisverblijf;
– afwezigheid van klok, kalender, leesbril of familie.

Er zijn geen aanwijzingen dat risicofactoren voor een delier bij een patiënt in de langdurige zorg duidelijk anders zijn dan in het algemeen ziekenhuis.

De gegevens over de effecten van geneesmiddelen op het voorkomen van delier zijn van beperkte kwaliteit en omvang. Er zijn wel enige aanwijzingen dat het
gebruik van lorazepam, opioiden en meperidine leidt tot een verhoogde kans op een delier.

Voor deze factoren is een lage bewijskracht. De volgende aanbeveling wordt gedaan:

Documenteer bij iedere opname de volgende factoren in het patiëntendossier: leeftijd, acute opname-indicatie, medicatiegebruik, infectie, fixatie, cognitieve stoornissen of dementie, ernst van de ziekte, visusstoornis.

Diagnose van het delier

Het vaststellen van de aanwezigheid van een delier is moeilijk. Hills geeft aan dat grondig lichamelijk onderzoek belangrijk is. Maar ook de aanwezigheid van pijn, of afwezigheid van pijnbehandeling is een belangrijke factor, evenals medicamenteuze behandelingen die de persoon in kwestie ondergaat. Maar ook bepaalde omgevingen kunnen funest zijn: zo kan de Intensive Care wat teveel van het goede zijn. Met name ouderen kunnen overprikkeld raken door alle alarmen, lampjes en bedrijvigheid en problemen ontwikkelen in het slaap-waakritme met een delier als gevolg (‘IC psychose’). Ook kan het uit het dagelijks ritme gerukt worden door een ziekenhuis opname funest zijn voor ouderen: het Sundown syndroom wordt genoemd (nog nooit van gehoord), waarbij agitatie en verwarring met name gedurende de nachtelijke uren optreden.

Voor de vaststelling van een delier is men ook aangewezen op fysiologisch onderzoek (Vit B12 niv., foliumzuur, bloedgassen etc.) en bijvoorbeeld MRI of CT scans als voorgaande onderzoeken niets opleveren. Hills meldt een batterij aan meetinstrumenten voor de vaststelling van het delier, zoals de Clinical Assessment of Confusion, de Confusion Rating Scale en de Confusion Assessment Method. Laatstgenoemde bestaat uit 11 aspecten waaronder plotseling opkomen, aandacht, coherent denkvermogen, desoriëntatie en een veranderd slaap-waakritme. Overigens valt op te merken dat de Richtlijn Delier uit 2005 van het NVVP weinig positief is over deze instrumenten, zie pag. 25-30 van de Richtlijn:

“De werkgroep acht het gebruik van instrumenten voor screening, diagnostiek en ernstmeting in de dagelijkse praktijk niet noodzakelijk.” (p. 30)

[update 30-5-2014]: In de in 2013 verschenenrichtlijn delier Volwassenen van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie wordt na literatuur onderzoek de volgende aanbeveling gedaan:

beoordelen van de potentiële aanwezigheid van een delier is onderdeel van de geboden basiszorg, vergelijkbaar met het meten van bloeddruk, temperatuur en pols.

Bij aanwijzingen voor symptomen van een delier dient een lid van het behandelteam, vaak de verpleegkundige, een delier screeningsinstrument, bijvoorbeeld de DOSS, af te nemen om aard en ernst van de symptomen te kwalificeren en kwantificeren.

De DOSS (Delirium Observatie Screening Schaal) is o.a. via de VMS website te downloaden.

Behandeling van het delier

Ook bij de behandeling van het delier zijn verschillende opties aanwezig, met hun voors en tegens. Hoewel het vinden van de onderliggende reden voor het delier erg belangrijk is, kan het nodig zijn om eerst symptomen te bestrijden, om bijv. valgevaar te verminderen. Zorgen voor een prikkelarme omgeving waarin een duidelijke dagstructuur kan worden aangeboden kan bevorderend werken, evenals zorgdragen voor goedgedragen brillen en hoortoestellen. Invloed van familie wordt met enige argwaan bekeken. Volgens Hills kan het zowel positieve als negatieve gevolgen hebben voor de delirante persoon en is het een taak van verpleegkundigen om dit te bepalen. De familie kan ook zorgen voor enkele herkenbare materialen, zoals foto’s, zodat men zich wat minder ontheemd voelt.

Wat betreft de medicamenteuze behandeling geeft Hills aan dat een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek [PubMed Link] uit 1996 heeft aangetoond dat haloperidol significante verbetering oplevert:

“Symptoms of delirium in medically hospitalized AIDS patients may be treated efficaciously with few side effects by using low-dose neuroleptics (haloperidol or chlorpromazine). Lorazepam alone appears to be ineffective and associated with treatment-limiting adverse effects.”

Overigens dient vermeld te worden dat de interventiegroepen in dit onderzoek niet ontzettend groot zijn en het onderzoek niet genoemd wordt in de hierboven vermelde Richtlijn Delirium van de NVVP.

Wanneer gebruik wordt gemaakt van anti-psychotica dient men echter zeer alert te zijn op de toestand van een patiënt, aangezien dergelijke middelen het QT interval kunnen verlengen, wat nare gevolgen kan hebben voor de rikketik: houd de ECG’s in de gaten! Maar ook de verpleegkundige moet in de gaten worden gehouden: het verplegen van delirante patiënten kan veeleisend en zwaar zijn. Zorg goed voor jezelf en neem tijdig afstand als de situatie te zwaar wordt. Moeilijk of zelfs agressief gedrag van een patiënt moet in de juiste context worden geplaatst, aangezien het niet om bewust of moedwillig gedrag gaat. Mijn eigen ervaring is dat dit gedrag voor mensen zelf ook erg confronterend is: ‘Ik was mezelf niet’. Schaamte en twijfel liggen op de loer.

Afsluitend een klein overzicht van de verschillen en overeenkomsten:

tabel: verschillen en overeenkomsten delier en dementie. Naar: Hills, 2008 p. 16

Ervaringen met een delier of dementie kunnen natuurlijk in een reactie worden achtergelaten!

Hills, T. (2008). dementia of delirium? Understand the difference. Men in Nursing. june 2008 14-21 [PDF]

Bron: https://geriatricare.wordpress.com/2009/04/22/delier-en-dementie-houd-ze-uit-elkaar-maar-hoe/

Lees ook:

Vijf verschillen tussen een delier en dementie…

https://www.nursing.nl/vijf-verschillen-tussen-een-delier-en-dementie-1716794w/

Geplaatst 26 mei 2018

Advertenties